Dokumentation zur visuellen Rehabilitation

Rund 30 bis 40% aller Patienten, die zur neurologischen Rehabilitation anstehen, weisen Sehstörungen verschiedenster Arten auf. Häufig handelt es sich dabei zentrale Ausfälle des Gesichtsfeldes, welche die Sehschärfe herabsetzen, und flächenhafte periphere, insbesondere halbseitige Ausfälle im Gesichtsfeld, welche die Orientierung im Raum erschweren. Daneben sind durch Lähmung oder Vernarbung entstandene Störungen der Augenbewegungen, Augenzittern, Störungen der beidäugigen Zusammenarbeit sowie Schwindel zu nennen. Die Lesefähigkeit kann sowohl durch einen zentralen, als auch durch einen halbseitigen Gesichtsfelddefekt, durch Augenbewegungsstörungen, Störungen in der Zusammenarbeit beider Augen oder durch Schwindel behindert sein.

Halbseitige Ausfälle im Gesichtsfeld

Diese durch Schäden in der Sehbahn des Gehirns entstandenen Defekte im Gesichtsfeld, die meist beide Augen betreffen, sind nicht selten: 20-30% aller neurologischen Reha-Patienten sind hiervon betroffen [11]. Da bei Schäden der Sehbahn die Gesichtsfelder beider Augen in der gleichen Hälfte befallen sind, stellt diese Störung, der häufigste aller Ausfalltypen [2], eine ernste, vital bedrohliche Einschränkung der Orientierung dar [23]. In vielen Fällen geht hiermit auch eine Behinderung des Lesevermögens einher [15, 21]. Damit ist eine erhebliche Minderung der Lebensqualität verbunden.

Die Wiedererlangung einer Sehleistung in zuvor ausgefallenen Partien des Gesichtsfeldes wird bei Schädigungen beobachtet, die für gewisse Zeit einen Basisstoffwechsel zulassen, wie bei Tumorkompression oder entzündlichen bzw. die Markscheiden betreffenden Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Bei Gewebsuntergang durch Unterbrechung der Blutzufuhr bessert sich in der Regel mit Abklingen des frischen Ödems nur die Stoffwechsellage in der Randpartie des Infarktes. Eine Erholung der Funktion über diesen Effekt hinaus [5], wie nach tierexperimentellen Studien denkbar, dürfte eher selten vorkommen. Beim Menschen konnte eine solche Regeneration bisher nicht [1, 9] oder in begrenztem Umfang klinisch nachgewiesen werden, begünstigt durch eine Restfunktion im befallenen Halbfeld [22]. Ein speziell für dieses „Restitutionstraining“ entwickeltes Computerprogramm, das die defekte Hälfte des Gesichtsfeldes bei konstantem Blick auf einen Fixierpunkt stimuliert [5], hat in gründlichen Testreihen, über die 2002 und besonders 2009 berichtet wurde [10, 12, 13], zu keiner bedeutenden Rückbildung des Gesichtsfeldausfalls geführt. Zum gleichen negativen Ergebnis kam kürzlich eine weitere Forschergruppe [8, 25, 26]. Wenn sich 70% der so Geschulten anschließend besser und sicherer fühlen [12], zeigt das, wie dankbar die Betroffenen für jegliche Zuwendung sind. Der Erfolg ist zweifellos erfreulich. Seriösen und wissenschaftlich fundierten Qualitätsansprüchen genügt dieser „Effizienzbeweis“ der Therapie allerdings nicht.

Ein anderer Ansatz ist ein „Kompensationstraining“. Dabei erlernt der Patient durch Augenbewegungen die Kontrolle über das ausgefallene Gesichtsfeld wieder zu erlangen. Mittels der Registrierung von Augenbewegungsmustern ließ sich zeigen, dass Patienten mit solchen Ausfällen im Gesichtsfeld eine typische Störung ihrer Suchstrategien der Augenbewegungen aufweisen [7]. Durch ein gezieltes Training lassen sich diese Strategien nachweislich signifikant verbessern [20]. Somit wird eine Wiedereingliederung in den Alltag und dessen Bewältigung deutlich verbessert. Erleichtert werden auch die Lesefähigkeit und die Orientierung im Raum. Die nun wieder mögliche rechtzeitige Erkennung von Objekten in der ausgefallenen Hälfte des Gesichtsfeldes vermindert die Unfallgefahr; die Wiedererlangung der Lesefähigkeit steigert die Lebensqualität. Die positive Wirkung eines solchen Trainings wurde durch eine weitere Forschergruppe bestätigt [8]. Das Training okulomotorischer Suchstrategien fördert zusätzlich höhere kognitive Fähigkeiten, die das erneute Erkennen komplexer Bilder beschleunigt [20]. Ob ein solches Training gar die Fahreignung wieder herstellen kann, muss individuell entschieden werden [3, 18, 19].

Die neurovisuelle orthoptische Rehabilitation steht in Deutschland nicht durchgängig stationär und ambulant zur Verfügung. Es fehlt dem Patienten zumindest nach der Entlassung aus der Akutklinik oder Rehabilitationsbehandlung in aller Regel eine weitere fachspezifische Betreuung. Deshalb hatten wir uns vorgenommen, eine visuelle Rehabilitation für unseren Raum einzuführen. Orthoptistinnen können sich in einer speziellen Zusatzausbildung hierfür qualifizieren. Wir wollen den Betroffenen das Ausmaß ihrer Einschränkung zum Bewusstsein bringen und ihnen zugleich helfen, mit dieser Behinderung besser umzugehen. Hierzu gehören zunächst die gründliche Diagnostik in morphologischer, sensorischer und motorischer Hinsicht und die Prüfung der Motivation zur Behandlung. Danach richten sich die individuell geeigneten Trainingsmethoden. Die Übungen zielen darauf ab, die Sicherheit im freien Raum, die Sehqualität und -quantität sowie das Lesevermögen zu verbessern. Gewisses Schulungsmaterial kann man dem Patienten ggf. für ergänzende eigenständige Übungen mit nach Hause geben. Ebenfalls werden Computerübungen empfohlen. Bei weiteren Kontrollsitzungen lässt sich der Fortschritt überprüfen, Fehler korrigieren und das Training anpassen.

Zusätzliche Schwierigkeiten wie Einschränkungen der Augenbewegung, Halbseitenlähmung oder Sprachstörungen müssen gesondert berücksichtigt sein. Ein weiteres Problem ist der visuelle „Neglekt“, d. h. die Vernachlässigung einer Hälfte des Sehraumes [17]. Diese Störung erfordert die Kooperation mit einem Neuropsychologen oder Neuropädagogen. Interaktive Computerprogramme [6] sind dabei nur für manche Patienten optimal geeignet [4], andere profitieren eher von ganz praktischen, „handgreiflichen“ Übungen. Für großflächige Suchaufgaben im freien Raum und zur Fahrsimulation lässt sich eine speziell adaptierte Computertechnologie unter Überwachung sinnvoll einsetzen. Zur Qualitätssicherung können wir die Effektivität des visuellen Trainings mit subjektiven Tests und Leistungsparametern („VisioPercept“) messen.

Zentrale Gesichtsfeldausfälle

Zentrale Defekte im Gesichtsfeld entstehen häufig durch Narben in der Netzhautmitte, z. B. bei der altersbedingten „Makula-Degeneration“, oder auch durch Schäden im peripheren Sehnerv. Sie verursachen eine massive Herabsetzung der Sehschärfe, ohne zu Beginn die Orientierung im freien Raum zu sehr zu behindern. Eines der größten Probleme ist dabei der Verlust an Lesevermögen. Mit den verschiedenen Techniken lässt sich der Lesestoff auf optischem oder elektronischem Wege vergrößern [16]. Wir bestimmen zunächst mit optimaler Korrektur die Sehschärfe für die Ferne und Nähe, das Gesichtsfeld und den erforderlichen Bedarf an Vergrößerung. Davon hängt die geeignete Versorgung mit Hilfsmitteln ab. Das beidäugige Sehen und die Beweglichkeit der Augen sind weitere Faktoren, welche die Lesefähigkeit beeinflussen und daher geprüft werden müssen. Schließlich kann mit besonderen Übungen und flankierenden Maßnahmen das Lesevermögen noch weiter verbessert werden [14, 15]. Die Besserung des Lesevermögens lässt sich natürlich recht einfach nachweisen, einmal durch die Größe des bewältigten Textes, zum zweiten durch die Lesegeschwindigkeit.

Vergütung

Eine visuelle Rehabilitation ist im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen nicht enthalten. Mit einer zeitnahen Aufnahme in diesen Katalog ist leider nicht zu rechnen. Wir müssen Ihnen diese Leistungen daher nach der Gebührenordnung für Ärzte privat in Rechnung stellen (GOÄ Ziff. A1233, Gesichtsfeldtraining, A1269 Binokular-Sehtraining). Einige gesetzliche Krankenkassen erstatten ihren Versicherten die anfallenden Kosten. Wir geben Ihnen einen Kostenvoranschlag und leisten Ihnen Hilfestellung für Ihren Erstattungsantrag bei der Krankenkasse. Für die Beratung und Vereinbarung eines Termins zu einer gründlichen Voruntersuchung stehen wir Ihnen immer gerne zur Verfügung.

Literatur

1. Balliet, R, Blood, KM, Bach-y-Rita, P: Visual field rehabilitation in the cortically blind? J Neurol Neurosurg Psychiatry 48: 1113-1124 (1985)
2. Brandt, T, Thie, A, Caplan, LR, Hacke, W: Infarcts in the brain areas supplied by the posterior cerebral artery. Clinical aspects, pathogenesis and prognosis. Nervenarzt 66: 267-274 (1996)
3. Dettmers, Ch (Hrsg) : Fahreignung nach Hirninfarkt und Schädelhirntrauma. Neurol Rehabil 7: 242-262 (2001)
4. Ellison, A, Walsh, V: Perceptual learning in visual search: Some evidence of specificities. Vision Res 38: 333-345 (1998)
5. Kasten, E, Wust, S, Behrens-Baumann, W, Sabel, BA: Computer-based training for the treatment of partial blindness. Nat Med 4: 1083-1087 (1998)
6. Kerkhoff, G, Munssinger, U, Meier, EK: Neurovisual rehabilitation in cerebral blindness. Arch Neurol 51: 474-481 (1994)
7. Meienberg, O, Zangemeister, WH, Rosenberg, M, Hoyt, WF, Stark, L: Saccadic eye movement strategies in patients with homonymous hemianopia. Ann Neurol 9: 573-544 (1981)
8. Nelles, G, Esser, J, Eckstein, A, Tiede, A, Gerhard, H. Diener, H: Compensatory visual field training for patients with hemianopia after stroke.
9. Neurocience Letters 306: 189-192 (2001)
10. Pambakian, AL, Kennard, C: Can visual function be restored in patients with homonymous hemianopia? Br J Ophthalmol 81: 324-328 (1997)
11. Reinhard, J, Trauzettel-Klosinski, S, Schreiber, A, Rettenmaier, D, Sabel, BA, Kasten, E, Kenkel, S, Schiefer, U: Evaluation des NovaVision Visual Restitution Trainings (VRT) bei Patienten mit homonymer Hemianopsie: Untersuchungsbefunde der funduskontrollierten Mikroperimetrie am Scanning-Laser-Ophthalmoskop (SLO). Tagungsbericht Bielschowsky-Gesellschaft für Schielforschung und Berufsverband der Orthoptistinnen Deutschlands e.V., Heidelberg, 8.-10.11.2002
12. Rossi, PW, Kheyfets, S, Reding, MJ: Fresnel prisms improve visual perception in stroke patients with homonymous hemianopias or unilateral visual neglect. Neurology 40: 1597-1599 (1990)
13. Sabel, BA, Müller, I, Kenkel, S, Kasten, E: Visuelles Restitutions-Training bei Patienten mit homonymen Gesichtsfelddefekten: Subjektive Sehleistungssteigerung und deren Beziehung zu örtlichen und zeitlichen Parametern der visuellen Verarbeitung. Tagungsbericht Bielschowski-Gesellschaft für Schielforschung und Berufsverband der Orthoptistinnen Deutschlands e.V., Heidelberg, 8.-10.11.2002
14. Schreiber, A, Vonthein, R, Reinhard, J, Trauzettel-Klosinski, S, Sabel, BA, Kasten, E, Connert, C, Schiefer, U: Evaluation des NovaVision Visual Restitution Training (VRT) bei Patienten mit homonymer Hemianopsie: Untersuchungsbefunde am Tübinger Automatik Perimeter. Tagungsbericht Bielschowsky-Gesellschaft für Schielforschung und Berufsverband der Orthoptistinnen Deutschlands e.V., Heidelberg, 8.-10.11.2002
15. Trauzettel-Klosinski, S: Eccentric fixation with hemianopic field defects: A valuable strategy to improve reading ability and an indication of cortical plasticity. Neuro-Ophthalmology 18: 117-131 (1997)
16. Trauzettel-Klosinski, S, Brendler, K: Eye movements in reading with hemianopic field defects: the significance of clinical parameters. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 236: 91-102 (1995)
17. Trauzettel-Klosinski, S, Laubengaier, Ch, Sadowski, B, Pietsch-Breitenfeld, B: Lesefähigkeit von Sehbehinderten. Bedeutung von Visus und Vergrößerungsbedarf. Z prakt Augenheilkd 21: 529-533 (2000)
18. Werth, R, von Cramon, D, Zihl, J: Neglekt: Phänomene halbseitiger Vernachlässigung nach Hirnschädigung. Fortschr Neurol Psychiat 54: 21-32 (1986)
19. Zangemeister, WH, Becker, A, Hökendorf, H: Kognitive neuro-visuelle Rehabilitation und Fahrtüchtigkeit I. Neurol Rehabil 2002: 173-186 (2002)
20. Zangemeister, WH, Becker, A, Hökendorf, H: Kognitive neuro-visuelle Rehabilitation und Fahrtüchtigkeit II. Neurol Rehabil 2002: 247-255 (2002)
21. Zangemeister, W H, Poppensieker, K, Hoekendorf, H: Kognitive Gesichtsfeldrehabilitation mittels Strategien koordinierter Blickmotorik. Shaker, Aachen 1999
22. Zihl, J: Eye movement patterns in hemianopic dyslexia. Brain 118: 891-912 (1995)
23. Zihl, J, von Cramon, D: Visual field recovery from scotoma in patients with postgeniculate damage. A review of 56 cases. Brain 108: 335-365 (1985)
24. Zihl J, von Cramon, D: Zerebrale Sehstörungen. Kohlhammer, Stuttgart 1986
25. Mc Fadzean, R: Nova Vision: Vision Restoration Therapy. Curr Opin Ophthalmol 17:498-503 (2006)
26. Dannheim F, Verlohr D: Reaction Test for Competence in Visual Pathway Lesions, Strabismus 15:7-11, 2007
27. Verlohr D, Dannheim F: Visual Performance Test: Indications for Compensational Visual Rehabilitation Training and First Results, Strabismus 15:63-68, 2007
28. Verlohr D, Dannheim F: Visueller Reaktionstest: Verlaufsbeobachtungen und Ergebnisse bei homonymen Hemianopsien, Z. prakt. Augenheilkd. 28: 289-293, 2007
29. Roth et al: Comparing explorative saccade and flicker training in hemianopia: a randomized controlled study, Neurology 72: 324-331 (2009)

Top