Grüner Star (“Glaukom”)

gruenerstarDiese schleichend beginnende Augenkrankheit führt unbehandelt zur Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung. Ein Glaukom kann verschiedene Ursachen haben. Sehr häufig, jedoch nicht immer, ist der Augeninnendruck zu hoch. Dies liegt in aller Regel an einem mangelhaften Abfluss des Kammerwassers, das im Ziliarkörper gebildet wird und durch die Abflusskanälchen im Kammerwinkel wieder abtransportiert wird.
Leider spürt der Patient von dem erhöhten Augendruck nichts, bis er bemerkt, dass er in großen Bereichen seines Gesichtsfeldes nichts mehr sieht. Bereits eingetretene Schäden sind nicht mehr heilbar.

Von den 51 Millionen Einwohnern Deutschlands, die älter als 30 Jahre sind, leiden rund 1,2 Millionen an einem grünen Star und etwa 4 Millionen an einer Vorstufe dieser gefürchteten Krankheit. Die Erkrankungshäufigkeit steigt mit dem Alter immer stärker an. Vor dem 40. Lebensjahr leiden 0,9 Prozent der Menschen am Glaukom, jenseits des 80. Lebensjahrs 5,3 Prozent. Weitere Risiken sind u.a. Familienangehörige mit dieser Krankheit, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, ein besonders hoher oder besonders niedriger Blutdruck, langsamer Puls, vorausgegangene Schockereignisse oder Blutverluste und nächtliche Atemstörungen.

Zu einer gründlichen Betreuung von Patienten mit einem chronischen Glaukom oder mit Vorstufen davon gehört eine regelmäßige Überwachung, meist in Abständen von 3-6 Monaten. Sollte tatsächlich eine Behandlung erforderlich sein, in aller Regel durch Augentropfen, so kann diese unheilvolle Entwicklung in den allermeisten Fällen verhindert oder zumindest verlangsamt werden.

Diagnostik:
Augeninnendruck (Tension), regelmäßige Intervalle nach Risiko 3-6 Monate Gesichtsfeld (Perimetrie), 6-12 Monate: Computer-gesteuerte konventionelle Perimetrie, selektive Perimetrie (Flimmerperimetrie mit HEP) zur noch früheren Erkennung feiner Funktionsstörungen
Sehnerven-Analyse (OCT) 1-2 Jahre
Hornhautdicke (Pachymetrie), in der Regel einmalig
Eine Reihe statistischer Verfahren erleichtert die Bewertung der Stabilität bzw. einer Progression.

Normaldruck-Glaukom:
Sollten der Sehnerv oder das Gesichtsfeld sich verschlechtern, obwohl der Augeninnendruck in normaler Höhe liegt, dann handelt es sich um ein sog. „Normaldruck-Glaukom“. Hierbei gilt es, den Augeninnendruck so weit wie möglich zu senken und weitere Risiken für die Ernährung des Nervengewebes zu vermindern. Der Augendruck, den das Auge schadlos aushält, ist somit für jeden Glaukomkranken unterschiedlich. Dieser Druck hängt von verschiedenen Faktoren ab, z.B. von den schon erwähnten allgemeinen Risiken und vom Ausmaß des bereits eingetretenen Schadens. Ein erhöhter Blutdruck ist in dieser Hinsicht kein unmittelbares Risiko, die „Autoregulation“ des Augendrucks erfolgt weitgehend unabhängig von der Höhe des Blutdrucks. Ein spontan niedriger oder durch die Behandlung zu weit abgesenkter Blutdruck könnte eher gefährlich werden, besonders nachts. Im Zweifelsfall kann der Blutdruck über 24 Stunden und der Augendruch zu verschiedenen Tageszeiten gemessen werden, ggf. auch nachts. Eine kontinuierliche, pausenlose Messung des Augendrucks über einen Sensor mit Datenübertragung ist verschiedentlich experimentell erprobt worden, aber leider noch nicht ausgereift.

Die „Okulären Pulsamplitude“ (OPA) schien zunächst ein Maß für die Durchblutung des Sehnervs zu liefern. Das wäre beim Normaldruckglaukom besonders wichtig. Mit diesem „Pascal-Tonometer“ ließ sich zwar der Augendruck sehr exakt messen. Im Rahmen einer Doktorarbeit fanden wir vor einigen Jahren bei unseren Patienten jedoch keinen relevanten Nutzen von dieser Messung, wie auch von anderen Studien bestätigt.

Erhöhter Augendruck („Okuläre Hypertension“)
Der erhöhte Augeninnendruck ohne weitere Glaukomzeichen ist zunächst nur ein Risikofaktor. Manche Menschen haben über Jahre Druckwerte zwischen 20 und 26 mmHg, ohne dass sich ein Glaukom einstellt. Oft haben sie eine überdurchschnittlich dicke Hornhaut, sodass der gemessene Druck höher als der tatsächliche Augeninnendruck ist (s. „Pachymetrie“). Treffen jedoch verschiedene Risiken zusammen, z.B. auch eine besonders dünne Hornhaut, kann es zum Wechsel in ein tatsächliches Glaukom kommen, wie bei einem gewissen Anteil dieser Menschen zu beobachten. Die rechtzeitige Therapie zur Senkung des Augeninnendrucks kann diesen Übergang erheblich verzögern bzw. verhindern.

augentropfenKonservative Therapie: Zumeist gelingt es tatsächlich, den Augeninnendruck mit den verschiedenartigen Augentropfen auf das individuell verträgliche Niveau zu senken („Zieldruck“). Hierfür stehen Substanzen bereit, welche die Produktion des Kammerwassers im Auge reduzieren, dessen Abfluss aus dem Auge verbessen, oder gar eine Kombination aus beidem. Keines der Medikamente, die den Augendruck effektiv senken, erreicht dieses Ziel bei jedem Menschen, keines ist stets frei von lokalen oder allgemeinen Nebenwirkungen. Für Patienten, die das Konservierungsmittel in den Tropfflaschen nicht vertragen, gibt es die kleinen Einmalbehälter ohne Konservierer.

Anwendung der Medikamente:
Es gibt Medikamente zur Senkung des Augeninnendrucks, die 1x, 2x oder zuweilen auch 3x täglich angewandt werden müssen. In manchen Fällen ist es notwendig, 2 oder gar 3 verschiedene Präparate in Kombination zu benutzen. Wenn mehr als eine Sorte im gleichen Zeitraum genommen werden muss, sollte etwa eine Viertelstunde dazwischen verstreichen. Immer reicht ein einzelner Tropfen aus, wenn er nur richtig trifft. Dafür ist es ratsam, den Kopf nach hinten zu legen (s. Bild). Das Fläschchen oder Einmalbehältnis sollte aus hygienischen Gründen und zur Vermeidung einer Schürfwunde aus einem kleinen Abstand benutzt werden. Durch Druck auf den nasalen Lidwinkel unmittelbar nach der Anwendung höchstens für eine Minute vermeiden Sie reichliches Abfließen in den Nasen-Rachenraum. Damit vermeiden Sie stärkere allgemeine Nebenwirkungen. Augentropfen sollten kühl und dunkel aufbewahrt werden, bei einigen ist die kühle Lagerung besonders wichtig. Wenn nach der Anwendung eine gewisse Reizung auftritt, könnten gelartige Pflegetropfen lindern, wiederum erst nach etwa einer Viertelstunde. Abends hilft zuweilen eine milde Augensalbe.

Wenn Sie zur Glaukomüberwachung gleich morgens in die Praxis bestellt sind und üblicherweise Ihre Tropfen morgens nehmen, sollten Sie an dem Tag diesen Tropfen erst nach der Messung des Augendrucks anwenden. Andernfalls könnte man einen fälschlich zu guten Druckwert finden. Bei Kontrollterminen vom späteren Vormittag an nehmen Sie ruhig Ihre Tropfen wie immer in der Frühe. Wenn wir Sie fragen, welche Tropfen Sie zuletzt wie genommen haben, nützen Sie sich am allerbesten mit einer ehrlichen Aussage. Häufigeres Auslassen der vereinbarten Behandlung kann ebenfalls zu Fehleinschätzungen Ihrer Situation führen. Wenn Ihr Fläschchen bereits vor dem Termin zur Neige geht, dann holen Sie sich zur Sicherheit rechtzeitig ein Rezept dafür ab.

Sollte die Wirkung der Augentropfen nicht ausreichen und Laser nicht gewünscht sein, kann zumindest zeitweilig eine Tablette zur Drucksenkung ratsam sein. Dies gilt insbesondere zur Überbrückung der Wochen vor einer drucksenkenden Operation, für die manche der Tropfen ungünstig wären. Auch nach der selektiven Laserbehandlung (SLT) empfehlen wird diese Tabletten in niedriger Dosierung für eine Woche.

Für Medikamente zum Schutz des Sehnervs vor dem Glaukomschaden unabhängig von der Höhe des Augendrucks (z.B. „Memantine“, eine Tablette für Demenzkranke) hat sich bisher keine signifikante „neuroprotektive“ Wirksamkeit nachweisen lassen. Dennoch schätzen Patienten, deren Glaukom trotz niedriger Drucklage weiter fortschreitet, spezielle Nahrungsergänzungsmittel, ähnlich wie bei trockener Makuladegeneration (z.B. „Ocuvite Glaukom“ oder „Orthomol Glaukom“). Diese sollten vor dem Frühstück eingenommen werden. Die „Goji-Beere“, auch „Wolfdorn“ genannt (botanischer Name „Lycium barbarum“) konnte zumindest bei experimentellem Glaukom an Mäusen ihre neuroprotektive Wirksamkeit unter Beweis stellen. Man bekommt diese wohlschmeckenden getrockneten Beeren in Reformhäusern, sie seien auch günstig bei der trockenen Makuladegeneration Sie sollten jedoch nicht von Patienten unter Marcumar eingenommen werden, da hiernach vermehrt Blutungen beobachtet wurden. Ganz generell ist für jeden Glaukompatienten das Rauchen besonders schädlich und eine ausgewogene, gesunde Ernährung hilfreich – wie natürlich für jeden Menschen…

Glaukom-OP:
Schreitet das Glaukom trotz aller bisherigen Therapie weiter fort, erkennbar durch den Schaden am Sehnerv, im Gesichtsfeld oder gar in beidem, so muss der Augendruck weiter gesenkt werden. Dieses Ziel kann mit dem Laser oder einer Operation erreicht werden. Dabei soll wiederum die Produktion des Kammerwassers vermindert oder ihr Abfluss verbessert werden.
Eine Fistel kann zur Abflussverbesserung durch einen kleinen ausgestanzten oder ausgeschnittenen Kanal, ein eingepflanztes Ventil oder einen Stent erzeugt werden. Der Abfluss aus der Vorderkammer lässt sich jedoch auch durch das Einführen eines Fadens in den gesamten Umfang des Abflusskanals („Schlemm’scher Kanal“) erreichen. Er wird unter Spannung verknotet, wodurch das Abflussgewebe, das „Trabekelwerk“, gespreizt wird. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, dieses Gewebe durch ein Schneidwerkzeug partiell zu entfernen oder mit einer Lasersonde zu bearbeiten.

Das Glaukom kann auch durch weitere Abflussstörungen des Kammerwassers entstehen (“Sekundäre Offenwinkel-Glaukome”). Hierzu gehören entzündliche Veränderungen, zuweilen mit wechselhaften Verläufen, oder Einlagerungen von Materialien in das Abflusssieb im Kammerwinkel.

Engwinkelglaukom:
Eine seltener Form des Glaukoms droht bei einem engen bzw. über die Jahre enger werdenden Kammerwinkel. Hierbei kann es zu seinem plötzlichen vollständigen Verschluss kommen, mit sofortigem jähem Anstieg des Augendrucks, fast immer zunächst nur einseitig bei meist gleichem Risiko beider Augen. Einen solchen “akuten Glaukom-Anfall” spürt der Patient durch starken Schmerz, Rötung, Übelkeit und Schwund der Sehschärfe. Die möglichst sofortige Behandlung muss versuchen, den Abfluss des Kammerwassers im Kammerwinkel wieder frei zu machen. Dies gelingt oft nur durch eine Operation mit Nebenwirkungen. Hierdurch lässt sich der Schaden am Sehnerv zwar aufhalten, jedoch nicht mehr rückgängig machen.

Empfehlenswert ist bei besonders engem Kammerwinkel die vorsorgliche Behandlung durch den YAG-Laser (kalter Laser, s. Kapitel “Laser”). Mit diesem wird ein winziges Loch in die Regenbogenhaut oben dicht am Kammerwinkel ohne Risiko oder Schmerz erzeugt, meist reicht ein einzelner ultrakurzer Impuls. Dies stabilisiert die Situation in aller Regel, sodass die Überwachung später jährlich in aller Regel ausreicht.

 

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